Recomendaciones estadounidenses sobre la terapia antirretroviral

El pasado 10 de enero, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU (DHHS, por  sus siglas en inglés) hizo pública la revisión de las recomendaciones sobre el uso de la terapia antirretroviral en adultos y adolescentes infectados por VIH tipo 1. La nueva actualización no presenta cambios sustanciales en lo que se refiere a cuándo comenzar el tratamiento ni sobre qué medicamentos utilizar, pero incluye nuevas recomendaciones en relación con las mediciones de carga viral y recuentos de CD4, y el tratamiento de personas con VIH coinfectadas por el virus de la hepatitis B (VHB) o tuberculosis.

La anterior actualización cambió en EE UU las recomendaciones acerca de cuándo iniciar el tratamiento, estableciendo el umbral en recuentos de CD4 entre 350 y 500 células/mm3 en aquellas personas con infección asintomática, punto que no ha sido alterado en la presente edición.

El panel de expertos encargado de redactar las recomendaciones ha destacado la importancia de la investigación clínica para responder a dudas relativas a la optimización del tratamiento de la infección por VIH sobre la base de criterios científicos.

En personas con niveles de CD4 por encima del umbral de riesgo de contraer infecciones oportunistas y bajo terapia antirretroviral eficaz, la guía establece que los recuentos de CD4 pueden realizarse cada 6-12 meses -cambiando el anterior criterio, que era cada 3-6 meses-. La razón es que en estos pacientes el recuento de CD4 raramente implica cambios en el tratamiento, por lo que parece una medida más eficiente reducir la frecuencia de medición de los niveles de dichas células. Sin embargo, la recomendación anterior se mantiene en personas con cambios clínicos tales como síntomas asociados al VIH o inicio del tratamiento con medicamentos como interferón, corticoides o antineoplásicos.

Dada la aparición de repuntes virales en algunas personas, el panel establece como fracaso virológico la presencia de viremias superiores a 200 copias/mL, lo cual prácticamente elimina la posibilidad de “falsos fracasos” causados por dichos repuntes.

En cuanto a los tests de resistencias, la nueva guía recomienda añadir pruebas de resistencia genotípica a inhibidores de la integrasa en caso de que existan evidencias de que pueda haber tenido lugar la aparición de resistencias de este tipo, ya sea para justificar un cambio de terapia o para tener información que pueda utilizarse en la selección de futuros tratamientos.

Entre las recomendaciones para terapias de inicio, la guía establece como régimen aceptable la combinación de maraviroc (Selzentry™; en Europa Celsentri®) y zidovudina/lamivudina (AZT/3TC, Combivir®; también por separado como Retrovir® y Epivir®, de forma respectiva). En un nivel de recomendación inferior -y considerados como regímenes potencialmente aceptables a la espera de mayores evidencias científicas- se han incluido la terapia formada por maraviroc y tenofovir/emtricitabina (Truvada®, también disponibles por separado como Viread® y Emtriva®, respectivamente) y aquella constituida por maraviroc y lamivudina/abacavir (Epzicom®; en Europa Kivexa®; también por separado como Epivir® y Ziagen®, de manera respectiva).

El uso de saquinavir (Invirase®) potenciado por ritonavir (Norvir®) ha pasado de régimen alternativo a régimen aceptable pero que debe ser usado con precaución por la aparición de estudios que han mostrado prolongaciones de los intervalos PR y QT a nivel cardiográfico.

La presente guía ha revisado la sección sobre coinfección por VIH y VHB con relación a personas que tienen virus de la hepatitis B resistente a lamivudina o emtricitabina o a aquellas que no pueden tomar tenofovir.

Por lo que respecta a las personas coinfectadas por VIH y tuberculosis, la guía recomienda el inicio de la terapia antirretroviral en todas aquellas que presentan tuberculosis activa. En pacientes con un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3, el tratamiento anti-VIH debería empezarse entre 2 y 4 semanas después de comenzar la terapia contra la tuberculosis. En personas con recuentos entre 200 y 500 células/mm3, se aconseja el comienzo del tratamiento entre dos y cuatro semanas después o, al menos, a las 8 semanas de haber iniciado la terapia antituberculosa. En pacientes con niveles de CD4 por encima de 500 células/mm3, la mayoría del panel consideró recomendable iniciar la terapia anti-VIH dentro de las ocho semanas posteriores al comienzo del tratamiento contra la tuberculosis.

Fuente: gTt Grupo de Trabajo Sobre Tratamientos del VIH

Referencia: DHHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. January 10, 2011

 


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